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Esguince del ligamento lateral externo.

Los dos casos que representan el 90% de esguinces que deben ser atendidos con fisioterapia, son esguince de ligamento lateral externo grado I o II ya que los esguinces de grado III o graves se tratan de esguinces con rotura masiva ligamentosa y poco habituales, están producidos por traumatismos, por general accidentes graves, y suelen requerir cirugía restauradora. Y aquellos pacientes que tuvieron un esguince o alguna torcedura severa, y no fueron tratados correctamente o con la duración del tratamiento adecuada, llamándolo de forma coloquial un esguince ” mal curado”.

 

Consideraciones anatómicas y funcionales

La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné, que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo del astrágalo.
La articulación es del tipo de las trócleas, en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra, aunque sea mínima (sub-luxación), rompe la correspondencia entre ellas.
La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno, tibio astragalino o deltoídeo, extremadamente fuerte. La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la membrana inter-ósea.
La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos:

  • Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un ángulo de 30 a 40°.
  • Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°

Sobre la rotación interna, aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento; el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación sub-astragalina.

Sobre la rotación externa, abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior, pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva.

Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aducción y flexión plantar. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo, girando en torno a un eje vertical; así le ofrece a la estrecha mortaja tibo-peronea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos.

Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión, abducción y flexión dorsal del pie.

tobillo

¿Pero qué es realmente un esguince de tobillo?

Un esguince de tobillo es una distensión, o alargamiento excesivo con o sin rotura de los ligamentos que se relacionan con la articulación del tobillo.
Los ligamentos que se encuentran en el tobillo cumplen la función de estabilizar la articulación, por ser los que mayormente se ven afectados en los esguince, son los ligamento laterales externos (LLE), concretamente los ligamentos astragaloperoneo anterior, astragaloperoneo posterior, y calcaneoperoneo, los ligamentos deltoideo o laterales internos se ven mucho menos afectados por los esguinces.

La articulación del tobillo la conforman tres huesos: la tibia, el peroné y el astrágalo. Los ligamentos que le dan estabilidad lateral a la articulación son los siguientes:

  • Ligamento peroneoastragalino posterior
  • Ligamento calcaneoperoneo
  • Ligamento peroneoastragalino anterior

Además, contamos con 3 músculos que contribuyen a la estabilidad de la articulación (realizan la eversión del pie). Éstos son:

  • Peroneo anterior.
  • Peroneo largo.
  • Peroneo corto.

Tratamiento y recuperación de un esguince o entorsis de tobillo.

 

El mecanismo de acción.

Se trata de un movimiento en el que el tobillo realiza una inversión que pone en tensión el ligamento y lo distiende y rompe parcialmente. La posición más estable del tobillo es durante el movimiento de flexión dorsal. Hacia la flexión plantar el astrágalo se desplaza anteriormente y se pierde el equilibrio y la sensación de estabilidad. Si a ésta flexión plantar se le agrega inversión y rotación interna del pie, los ligamentos ya mencionados terminan por romperse o distenderse y se produce una torcedura.

El ligamento peroneoastragalino anterior es el que suele ser más débil, por lo que es el primero que se lesiona. Los ligamentos calcaneoperoneo y peroneoastragalino posterior se lesionan a medida que aumenta proporcionalmente la fuerza con que se realizan éstos movimientos.

 

Tratamiento y recuperación.

Clasificación y diagnostico diferencial de un esguince de tobillo.
Los esguinces se clasifican de acuerdo a la gravedad de la lesión de la siguiente manera:

Grado 3 – GRAVE: Con signos clínicos de desgarro.
Grado 2 – MODERADO: Desgarro parcial de las fibras ligamentosas. Sin signos clínicos de subluxación de la articulación.
Grado 1 – LEVE: Solo se produce un estiramiento o distensión de las fibras ligamentosas.

Esguince grado I: Leve o moderado.

Ligera distensión que se soluciona con tratamiento de fisioterapia, no hay que inmovilizarlo y el tratamiento a de ser precoz. 1 a 2 semanas de duración aproximadamente según visión del especialista. Si se trata de de un esguince leve, en este caso la persona puede seguir caminando con una leve molestia, al igual que la inflamación, que también es leve y en muchas ocasiones no sale ni siquiera hematoma, ni mayor relevancia. No suele ser problematico.

 

Características del Grado I:

Poco o ningún edema.
La persona conserva un patrón de marcha normal ya que se conserva la capacidad para soportar el peso del cuerpo con el pie.
Estiramiento de ligamentos, generalmente el peroneoastragalino anterior.
Sensibilidad puntual.
Ausencia de laxitud del pie.

Esguince grado II: Moderado.

Se trata de una distensión ligamentosa con rotura parcial, no necesita inmovilización, con tratamiento y fisioterapeutico precoz de 2 a 5 semanas de duración.
La persona que sufre esta lesión puede caminar con grandes dificultades y dolores, además el edema o hinchazón surge casi en el momento de la lesión, el hematoma que se produce por la rotura de fibras también es evidente y aparece de manera rápida. Hay dolor.
Desgarro parcial de los ligamentos, generalmente el peroneoastragalino anterior y el calcaneoperoneo.

  • Sensibilidad puntual y difusa
  • Laxitud ligera a moderada

Patrón de marcha alterado:

Se evita apoyar el peso del cuerpo sobre el pie afectado. El dolor se presenta con el apoyo completo del peso del cuerpo. Puede requerir de alguna ayuda para la marcha (por ejemplo muletas) para la deambulación.
Edema leve a moderado.

 

Esguince grado III: Grave rotura total del ligamento.

El esguince grave o esguince grado 3 necesita tratamiento quirúrgico, es importante inmovilizarlo y requerirá de un tratamiento rehabilitador importante. Entre tres y seis meses de recuperación, el edema y el hematoma son evidentes a simple vista, además, la persona no podrá caminar después del esguince ya que el dolor y la inestabilidad lo hace imposible. Suele ser producto de fuertes traumatismos, (accidentes de moto, por ejemplo, caída desde un altura considerable, practicas de deportes de riesgo etc.) Suele estar asociado a un fractura luxación del la articulación del tobillo. Lo cual aumentará los tiempos y la dificultad de la rehabilitación.

Desgarro considerable de ligamentos, que puede afectar al peroneoastragalino anterior, el calcaneoperoneo y el peroneoastragalino posterior.

  • El patrón de la marcha se altera; pero en éste caso la deambulación es imposible sin ayuda técnica para la marcha, como un bastón por ejemplo.
  • Edema grave.
  • Laxitud moderada a grave.
  • Sensibilidad puntual y difusa.
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